अनुसूची–१
                                                            (नियम ४ को उपनियम (७) सँग सम्बन्धित) 
                                                                                            नजरबन्दको आदेश

नेपाल को … … … … …. …. …. जिल्लाको प्रमुख जिल्ला अधिकारी (स्थानीय अधिकारी वा निजको निमित्त भई काम गर्ने अधिकारी) म .. … … … … …. … (आदेश दिने अधिकारीको नाम) ले नेपाल को सार्वर्भाैमसत्ता, अखण्डता वा सार्वजनिक शान्ति र व्यवस्थामा तत्काल खलल पर्न सक्ने तपाईले गर्न लागेको वा तयारी गरी गरेको वा गराउन लागेको .. … ….. … … … … … काम कुरा गर्नबाट तपाईलाई रोक्नुपर्ने देहायको उचित र पर्याप्त आधार भएकोले सार्वजनिक सुरक्षा ऐन, २०४६ को द˚ा ३.१ द्वारा प्रदान गरिएको अधिकार प्रयोग गरी ..
… … … … … … जिल्ला, ….. … … न.पा.÷गा.वि.स. वडा नं. …………. बस्ने तपाई .. …… …. … … …. … … … …. …. … .. लाई नजरबन्द राख्न यो आदेश दिएको (जारी गरेको) छु ।

नजरबन्द राख्नुपर्ने कारण र आधारहरु
(क) ……………………………………………………
(ख) …………………………………………………..
(ग) ……………………………………………………
आदेश दिने अधिकारीको दस्तखत र ओहदा

ईति सम्वत् ………                    साल ………….              महिना ………            गते रोज…………            शुभम् ।